一、什么是保險理賠調(diào)查

保險理賠調(diào)查是指案件處理人員結(jié)合保險條款及事故發(fā)生經(jīng)過，在案件處理過程中，為進一步理清事實、確定保險責(zé)任，而進行的調(diào)查走訪、搜集證據(jù)資料等理賠工作。廣義的理賠調(diào)查也包括醫(yī)療跟蹤。

案件處理人員對于需要進行保險理賠調(diào)查的案件，應(yīng)根據(jù)案情經(jīng)過，在明確調(diào)查對象、調(diào)查重點及調(diào)查方式后，提交開展調(diào)查工作。

保險理賠調(diào)查分為及時報案調(diào)查和非及時報案調(diào)查：

（一）及時報案調(diào)查的案件是指在事故發(fā)生后立即報案的案件或被保險人尚在住院治療中的案件。此類案件要求案件處理人員及時介入，大量收集第一手理賠資料，并結(jié)合案件情況，不斷調(diào)整調(diào)查計劃，跟進案件進程，以幫助作出準確理賠決定。

（二）非及時報案調(diào)查的案件一般指事故現(xiàn)場已經(jīng)清理，被保險人相關(guān)治療、善后工作已經(jīng)結(jié)束，但案件處理人員在理賠過程中發(fā)現(xiàn)可疑疑點提請調(diào)查的案件。此類案件的調(diào)查，一般為針對性的調(diào)查，主要在于核實相關(guān)資料證明是否符合事實經(jīng)過。

二、怎樣進行保險理賠調(diào)查

進行保險理賠調(diào)查一般來說要符合下列原則：成本效益原則、重點調(diào)查原則以及統(tǒng)籌規(guī)劃原則。

（一）成本效益原則

每一家保險公司都是追求利益的金融企業(yè)，特別是近兩年，保險公司在上市和盈利的壓力下，更注重成本的控制，理賠調(diào)查也不例外，也要注意投入與產(chǎn)出的關(guān)系，除考慮調(diào)查成本與賠付的金額的關(guān)系外，還要制定調(diào)查最佳路線和計劃。

（二）重點調(diào)查原則

現(xiàn)在大多數(shù)保險公司理賠人員采用的重點調(diào)查標準為：

1、需要現(xiàn)場調(diào)查的；

2、在同一保險事故死傷三人以上的或者在社會上有重大影響的；

3、預(yù)計身故給付5萬元、殘疾給付3萬元、醫(yī)療費用型給付1萬元、醫(yī)療津貼型給付超過常規(guī)住院時間的；

4、合同成立2年內(nèi)死亡，且給付金額在1萬元以上的；

5、難以用客觀指標、儀器確定殘疾的；

6、重大理賠案件給付后需跟蹤調(diào)查的；

7、存在惡意投保、保險欺詐、保險犯罪或其他責(zé)任免除可能的；

8、上級理賠人員認為有必要進行調(diào)查的。

（三）統(tǒng)籌規(guī)劃原則

在理賠調(diào)查實務(wù)操作中，一次性調(diào)查成功的不是很多，許多案件調(diào)查中原先制訂的調(diào)查計劃可能存在漏洞，這時就需要分析，對調(diào)查計劃做及時調(diào)整。

如許多重大疾病死亡案件，可能提供的信息是錯誤的，不完善的，原先檢查和治療的醫(yī)院是異地或其他姓名，這就需要理賠調(diào)查人員在理賠調(diào)查過程中有新發(fā)現(xiàn)，隨案情發(fā)生變化及時調(diào)整計劃，還要確認有無忽略的線索。

以上就是關(guān)于“什么是保險理賠調(diào)查”、“怎樣進行保險理賠調(diào)查”相關(guān)問題的解答。隨著近年來我國保險欺詐案件的日益增長，對一些保險事故進行理賠調(diào)查顯得非常必要。但現(xiàn)實生活中，不少保險人在理賠調(diào)查這方面缺乏經(jīng)驗和專業(yè)的法律知識，從而使保險人的利益受到了損害。因而，如果您遇到了保險理賠調(diào)查的事宜，不妨委托專業(yè)的保險理賠律師進行，讓他們幫您處理調(diào)查事宜。