一、什么是保險(xiǎn)理賠調(diào)查

保險(xiǎn)理賠調(diào)查是指案件處理人員結(jié)合保險(xiǎn)條款及事故發(fā)生經(jīng)過，在案件處理過程中，為進(jìn)一步理清事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任，而進(jìn)行的調(diào)查走訪、搜集證據(jù)資料等理賠工作。廣義的理賠調(diào)查也包括醫(yī)療跟蹤。

案件處理人員對(duì)于需要進(jìn)行保險(xiǎn)理賠調(diào)查的案件，應(yīng)根據(jù)案情經(jīng)過，在明確調(diào)查對(duì)象、調(diào)查重點(diǎn)及調(diào)查方式后，提交開展調(diào)查工作。

保險(xiǎn)理賠調(diào)查分為及時(shí)報(bào)案調(diào)查和非及時(shí)報(bào)案調(diào)查：

（一）及時(shí)報(bào)案調(diào)查的案件是指在事故發(fā)生后立即報(bào)案的案件或被保險(xiǎn)人尚在住院治療中的案件。此類案件要求案件處理人員及時(shí)介入，大量收集第一手理賠資料，并結(jié)合案件情況，不斷調(diào)整調(diào)查計(jì)劃，跟進(jìn)案件進(jìn)程，以幫助作出準(zhǔn)確理賠決定。

（二）非及時(shí)報(bào)案調(diào)查的案件一般指事故現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)清理，被保險(xiǎn)人相關(guān)治療、善后工作已經(jīng)結(jié)束，但案件處理人員在理賠過程中發(fā)現(xiàn)可疑疑點(diǎn)提請(qǐng)調(diào)查的案件。此類案件的調(diào)查，一般為針對(duì)性的調(diào)查，主要在于核實(shí)相關(guān)資料證明是否符合事實(shí)經(jīng)過。

二、怎樣進(jìn)行保險(xiǎn)理賠調(diào)查

進(jìn)行保險(xiǎn)理賠調(diào)查一般來說要符合下列原則：成本效益原則、重點(diǎn)調(diào)查原則以及統(tǒng)籌規(guī)劃原則。

（一）成本效益原則

每一家保險(xiǎn)公司都是追求利益的金融企業(yè)，特別是近兩年，保險(xiǎn)公司在上市和盈利的壓力下，更注重成本的控制，理賠調(diào)查也不例外，也要注意投入與產(chǎn)出的關(guān)系，除考慮調(diào)查成本與賠付的金額的關(guān)系外，還要制定調(diào)查最佳路線和計(jì)劃。

（二）重點(diǎn)調(diào)查原則

現(xiàn)在大多數(shù)保險(xiǎn)公司理賠人員采用的重點(diǎn)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)為：

1、需要現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的；

2、在同一保險(xiǎn)事故死傷三人以上的或者在社會(huì)上有重大影響的；

3、預(yù)計(jì)身故給付5萬元、殘疾給付3萬元、醫(yī)療費(fèi)用型給付1萬元、醫(yī)療津貼型給付超過常規(guī)住院時(shí)間的；

4、合同成立2年內(nèi)死亡，且給付金額在1萬元以上的；

5、難以用客觀指標(biāo)、儀器確定殘疾的；

6、重大理賠案件給付后需跟蹤調(diào)查的；

7、存在惡意投保、保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或其他責(zé)任免除可能的；

8、上級(jí)理賠人員認(rèn)為有必要進(jìn)行調(diào)查的。

（三）統(tǒng)籌規(guī)劃原則

在理賠調(diào)查實(shí)務(wù)操作中，一次性調(diào)查成功的不是很多，許多案件調(diào)查中原先制訂的調(diào)查計(jì)劃可能存在漏洞，這時(shí)就需要分析，對(duì)調(diào)查計(jì)劃做及時(shí)調(diào)整。

如許多重大疾病死亡案件，可能提供的信息是錯(cuò)誤的，不完善的，原先檢查和治療的醫(yī)院是異地或其他姓名，這就需要理賠調(diào)查人員在理賠調(diào)查過程中有新發(fā)現(xiàn)，隨案情發(fā)生變化及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，還要確認(rèn)有無忽略的線索。

以上就是關(guān)于“什么是保險(xiǎn)理賠調(diào)查”、“怎樣進(jìn)行保險(xiǎn)理賠調(diào)查”相關(guān)問題的解答。隨著近年來我國保險(xiǎn)欺詐案件的日益增長(zhǎng)，對(duì)一些保險(xiǎn)事故進(jìn)行理賠調(diào)查顯得非常必要。但現(xiàn)實(shí)生活中，不少保險(xiǎn)人在理賠調(diào)查這方面缺乏經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)的法律知識(shí)，從而使保險(xiǎn)人的利益受到了損害。因而，如果您遇到了保險(xiǎn)理賠調(diào)查的事宜，不妨委托專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師進(jìn)行，讓他們幫您處理調(diào)查事宜。