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人身意外保險的理賠范圍有哪些,要注意哪些法律問題

此文章幫助了1012人  作者:北京保險理賠律師  來源:法邦網(wǎng)

一、人身意外傷害保險的賠償范圍有哪些?

(一)死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時,保險人給付死亡保險金。

(二)殘廢給付。被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時,保險人給付殘廢保險金。

(三)醫(yī)療給付。被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費時,保險人給付醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險一般不單獨承保,而是作為意外傷害死亡殘廢的附加險承保。

(四)停工給付。被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力,不能工作時,保險人給付停工保險金。

二、人身意外保險理賠要注意哪些法律問題?

(一)關(guān)于如實告知義務(wù):

根據(jù)《保險法》第17條的規(guī)定,如實告知義務(wù)既是保險人的一項義務(wù),也是投保人和被保險人的一項義務(wù)。保險公司應(yīng)當履行的如實告知義務(wù)

保險公司履行如實告知義務(wù)主要體現(xiàn)在:通過投保書書面詢問和業(yè)務(wù)員口頭詢問的方式向投保人說明了保險條款的內(nèi)容,并就被保險人的有關(guān)健康狀況進行詳細的詢問。

《保險法》第17條規(guī)定:“訂立保險合同,保險人應(yīng)當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容,并可以就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問,投保人應(yīng)當如實告知”。告知所體現(xiàn)的是保險公司的最大誠信原則。

從保險實務(wù)來看,保險人違反告知義務(wù)產(chǎn)生的原因主要集中在業(yè)務(wù)員身上,具體有以下三個方面:

1、業(yè)務(wù)員對于保險條款中的免責事由未向客戶進行解釋,致使客戶對違反告知所導(dǎo)致的后果不了解。

2、業(yè)務(wù)員代填《投保書》,對《投保書》中的詢問事項未向客戶進行口頭詢問,并在投保人和被保險人欄進行代簽名。

3、業(yè)務(wù)員為了個人業(yè)績在明知客戶患病不符合承保條件的情況下,鼓動客戶投保。

(二)關(guān)于代簽名:

代簽名現(xiàn)象是保險公司壽險業(yè)務(wù)中經(jīng)常遇到的問題。代簽名現(xiàn)象的存在,使得保險公司與客戶簽訂的這類保險單的合同效力處于一種不確定狀態(tài),因此極易造成保險公司與客戶在保險合同的效力問題上產(chǎn)生爭議,進而給理賠業(yè)務(wù)帶來極大的隱患。

訂立保險合同的基本原則是最大誠信原則,這一原則要求合同雙方在訂立合同時必須履行如實告知義務(wù)。如果投保人在簽單時沒有履行如實告知義務(wù),即便不是故意的,只要其對保險事故的發(fā)生有嚴重影響,保險公司有權(quán)拒絕賠付。然而,由于經(jīng)業(yè)務(wù)員代簽的投保單上的簽名非投保人和被保險人本人所簽,因此,如果投保人否認其未履行如實告知義務(wù),并聲稱業(yè)務(wù)員并未告知其免責條款的規(guī)定,則保險人以被保險人或投保人未履行如實告知義務(wù)的抗辯權(quán)將很難得到法律的支持。這樣,法律賦予保險人的正當權(quán)利將可能得不到保護。

投保人在與保險公司訂立相應(yīng)險種的保險合同時,應(yīng)先將被保險人目前的身體狀況及既往病史如實向保險人陳述,以便讓保險人判斷是否接受承?;蛞允裁礂l件承保。否則會造成保險合同被解除,即使發(fā)生責任范圍內(nèi)的保險事故,保險公司也不會履行賠付義務(wù)。

(三)投保人、被保險人不履行如實告知義務(wù)的法律后果

故意不履行如實告知義務(wù)的,保險公司對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費;投保人為獲得保險保障,通過核保關(guān),故意隱瞞以往的出險情況或病史,不如實告知。過失不履行如實告知義務(wù)的,保險公司對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償或者給付保險金的責任,但可以退還保險費。

北京保險理賠律師溫馨提示:

要把握索賠時效。發(fā)生保險事故后,如在保險責任范圍內(nèi),被保險人或受益人有權(quán)利向保險公司請求賠付保險金,保險公司有義務(wù)受理索賠申請,承擔賠付責任。不過保險公司的這項義務(wù)有一個有效期限。如果在有效期內(nèi)索賠,保險公司必須予以受理,如果超過期限,保險公司可以拒絕受理索賠。
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專業(yè)保險理賠律師溫馨提示:
發(fā)生交通事故如果涉及第三者損失的,最好要求保險公司人員在進行現(xiàn)場處理時,直接達成三方公認的一個核損價格。如果車主不經(jīng)過保險公司允許,自行答應(yīng)第三者有關(guān)索賠金額的承諾,保險公司是有權(quán)推翻重來的,如果重新核定的價格與第三者的要求有差距,這個差距會由車主自行承擔。
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文道全律師
文道全律師北京百環(huán)律師事務(wù)所主任,一直專注于商事領(lǐng)域的研究和實踐。
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