案情簡介：投保后不予理賠保險條款引爭議

原告董某被醫(yī)院診斷患上了“急性壞死性胰腺炎”，該疾病本是保險合同約定的重大疾病之一，但保險公司卻解釋說：根據(jù)保險條款規(guī)定，關(guān)于急性壞死性胰腺炎給付標準，為“急性壞死性胰腺炎，需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療”。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達到保險條款中的給付條件，故不予賠付重大疾病保險金。董某遂將保險公司告上法院。

法院判決：保險公司條款違反規(guī)定 判決賠償投保人

很顯然，保險公司將重大疾病保險的給付條件附加了特定的手術(shù)方式，即“需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療”，僅僅因為醫(yī)院為董某選擇了另外一種手術(shù)方式，就拒絕賠付。這種對手術(shù)方式進行限定的作法其實并不符合我國保險法第30條的格式條款的解釋規(guī)定。后經(jīng)法院審理，認定醫(yī)院對董某進行的手術(shù)方式，達到保險合同中解釋的“進行壞死組織清除”的目的，該手術(shù)方案屬于科學(xué)的最佳方案，判決保險公司敗訴。

律師解析：

重大疾病保險產(chǎn)品是健康保險中疾病保險產(chǎn)品的一種，該保險產(chǎn)品只有在被保險人發(fā)生符合重疾險定義的風(fēng)險事故時，保險人才履行給付保險金義務(wù)。為準確理解重大疾病保險，先弄清楚何為疾病、何為重大疾病顯得尤為必要。

首先，對于疾病的理解，要注意保險法意義上的疾病與醫(yī)學(xué)意義上的疾病之間存有差異。保險法意義上的疾病，具有以下特征：

一是疾病由身體內(nèi)部原因引起，外部原因如車禍、人為傷害等不屬于疾病保險的疾病范疇，而僅屬意外傷害保險。

二是疾病是后天所患非先天所患，比如先天性心臟病就不屬于保險法上的疾病，保險法意義上的疾病是在保險合同訂立時必須尚未患上的疾病。

三是疾病的發(fā)生是偶然的結(jié)果，非自然發(fā)生或者必然發(fā)生的，如老年性癡呆癥等，因為保險合同是射幸合同，保險事故的發(fā)生應(yīng)具有不可預(yù)測性，保險保的就是這種偶然性。

其次，對于重大的理解，即哪些疾病屬于重大疾病。保險法上的重大疾病與醫(yī)學(xué)上的重大疾病不是同一個概念。簡單的說，重大疾病本就是一個保險法上的專門術(shù)語，而不是一個醫(yī)學(xué)術(shù)語。保險責(zé)任的范圍卻必須清晰準確，否則無法統(tǒng)一理賠尺度，因此，保險條款一般都會用專門條款對于重大疾病作出定義。

重大疾病保險的范圍可以分為三個方面：

一是規(guī)定保險公司必須承擔(dān)保險責(zé)任的疾病，明確了凡以“重大疾病保險”命名且保險期間主要為成年人(18周歲以上)階段的保險產(chǎn)品的保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病，對重疾險產(chǎn)品涉及到的保險術(shù)語制定了行業(yè)標準。

二是保險公司可以自行選擇是否承保的疾病，除上述6種疾病外，還有保險公司可以自行選擇是否列入保險責(zé)任范圍的疾病，比如多個肢體缺失、深度昏迷、嚴重腦損傷、雙目失明、語言能力喪失等，但只要保險公司選擇承保這些疾病，就應(yīng)當采用《使用規(guī)范》中對這些疾病的定義和描述名稱。

三是保險公司可以自行增加承保疾病范圍，要求是不得違背醫(yī)學(xué)原理和常識。

2007年8月以后，各個保險公司的重大疾病保險產(chǎn)品會有統(tǒng)一的一面也會有不同的一面，雖然都是重大疾病保險，也許它們承保的范圍會有不同，消費者應(yīng)當根據(jù)自身實際情況選擇不同的產(chǎn)品。