案情簡介：投保意外險后死亡 保險公司拒賠

余某生前系蘇州工業(yè)園區(qū)某廚具公司的員工，作為對員工的關懷，該廚具公司給每一位員工購買了一份短期健康保險和意外傷害保險，期限一年，意外身亡保險賠償額10萬元。在保險條款特別約定第3條明確約定：投保前已患疾病、先天性或遺傳性疾病及其并發(fā)癥引起的保險事故為除外責任。在保險期間，余某被公司員工發(fā)現(xiàn)昏迷在地，后立即被送往蘇州九龍醫(yī)院搶救治療，在入院搶救治療50小時后死亡。

蘇州九龍醫(yī)院在余某死亡記錄上記載死亡原因為“摔倒”，死亡診斷為“腦出血”。后公司幫助余某家屬向保險公司理賠，保險公司受理后調取了余某的病歷及死亡記錄一系列文證資料，后又調查余某生前工作的同事，得出余某在投保前患有高血壓，此次死亡系高血壓導致腦溢血死亡的結論。同時，保險公司認為死因明確，不需要尸檢。根據以上調查結果，保險公司認為余某系因病死亡，屬于責任免除“疾病”情形，遂下發(fā)了拒賠通知。余某家屬無奈只能先將余某火化下葬，后余某家人委托律師將保險公司訴至法院。

法院判決：調解后保險公司賠償5萬元

法院受理此案后，認為保險合同合法有效，同時，由于余某已經火化，無法對其尸檢進一步確定死因，只能對現(xiàn)有病歷、死亡記錄進行鑒定。經保險公司申請，法院組織相關鑒定機構，對余某入院至死亡期間的所有醫(yī)療資料進行專家鑒定，以確定其明確的死因。但是，鑒定機構對醫(yī)院所有的文證資料進行分析后，也沒有排除余某意外摔倒導致腦出血死亡的可能性。在鑒定無果的情況下，保險公司也認識到當初不同意尸檢查明余某死因對其的不利后果，遂同意和原告方和解，經調解，保險公司賠償原告等人5萬元保險款調解終結。

律師解析：

究竟應該由誰來承擔余某死因不明及余某生前患有高血壓且系高血壓導致腦溢血死亡這一保險合同中特別約定疾病免賠的舉證責任。律師認為，該舉證責任明顯在于保險公司。原因是：《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第2條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明?！边@便是通常說的誰主張誰舉證的要求。從這點看，與保險法的規(guī)定并不沖突。但保險法作為民商法的特殊法，有其自身的獨特之處，在保險理賠實務中并不能一概而論。除了要把握上述總的原則外，還應注意的是保險條款中關于保險責任與除外責任的表述方法。

《中華人民共和國保險法》第22條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供?！?保險法的規(guī)定正是將民事訴訟程序中的規(guī)則運用于保險賠償?shù)囊环N表現(xiàn)。雖然舉證責任的第一任務仍由請求方完成，即被保險人或受益人完成。但其規(guī)定了一個限度，即“其所能提供的”。這正是考慮到了被保險方可能遇到的舉證方面的種種困難。

在本案中，余某在死亡后不久，公司就幫助余某的受益人向保險公司進行了理賠，保險公司在經調查后認為余某投保前患有高血壓，其死亡系疾病死亡，而拒絕對余某進行尸檢，同時其證明余某有高血壓疾病的免責證據僅僅是余某生前的一個同事的證人證言，保險公司沒有任何的書面證據來佐證余某符合保險合同中特別約定疾病除外的情形。保險公司申請的法醫(yī)鑒定，也無法得出余某系疾病導致死亡的結論。而原告在舉證了保險合同及醫(yī)院的病歷、死亡記錄及居民死亡醫(yī)學證明書等能夠明確證明余某系摔倒導致腦出血死亡這些證據后，已盡其所能證明了保險事故的性質、原因，保險人否認原告的主張及主張疾病的除外責任應該由保險人負舉證責任。而本案中保險人對于爭議的焦點舉不出充分的證據來證明其免賠的理由，理應賠償原告余某意外死亡的賠償金。原告等因不愿耗費大量的時間、精力遂同意調解結案。