一、什么是保險(xiǎn)損失賠償原則

損失賠償原則是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人在其責(zé)任范圍內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人遭受的實(shí)際損失進(jìn)行賠償?shù)脑瓌t。

二、保險(xiǎn)損失賠償原則什么意思

保險(xiǎn)損失原則內(nèi)涵主要有以下幾點(diǎn)：

（1）、賠償必須在保險(xiǎn)人的責(zé)任范圍內(nèi)進(jìn)行，即保險(xiǎn)人只有在保險(xiǎn)合同規(guī)定的期限內(nèi)，以約定的保險(xiǎn)金額為限，對(duì)合同中約定的危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行賠償。保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)責(zé)任是構(gòu)成保險(xiǎn)人賠償?shù)牟豢苫蛉钡囊?/p>

（2）、賠償額應(yīng)當(dāng)?shù)扔趯?shí)際損失額。按照民事行為的準(zhǔn)則，賠償應(yīng)當(dāng)和損失等量，被保險(xiǎn)人不能從保險(xiǎn)上獲得額外利益，因此，保險(xiǎn)人賠償?shù)慕痤~，只能是保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際損失的金額。換言之，保險(xiǎn)人的賠償應(yīng)當(dāng)恰好使保險(xiǎn)標(biāo)的恢復(fù)到保險(xiǎn)事故發(fā)生前的狀態(tài)。

（3）、損失賠償是保險(xiǎn)人的義務(wù)。據(jù)此，被保險(xiǎn)人提出索賠請(qǐng)求后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則，盡快核定損失，與索賠人達(dá)成協(xié)議并履行賠償義務(wù);保險(xiǎn)人未及時(shí)履行賠償義務(wù)時(shí)，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人因此受到的損失。

三、保險(xiǎn)損失賠償原則案例解析

2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區(qū)某保險(xiǎn)公司簽訂了一份人身保險(xiǎn)合同，主險(xiǎn)為某保險(xiǎn)公司《康泰終身保險(xiǎn)》，附加險(xiǎn)為《住院醫(yī)療、安心、意外傷害及意外醫(yī)療》，年保費(fèi)為2700余元。2001年、2002年原告均按時(shí)辦理了續(xù)保手續(xù)，繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去醫(yī)療費(fèi)1800余元，原告以現(xiàn)金支付979元，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付824元。出院后原告要求保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同給付保險(xiǎn)金。3月19日，某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠，但在理賠款中減去了“醫(yī)?！敝Ц兜?24元，其理由是該筆費(fèi)用不是原告實(shí)際支付的。為此，雙方發(fā)生糾紛，訴至法院。

保險(xiǎn)理賠案爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可報(bào)銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分是否還應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金責(zé)任？也就是說(shuō)，商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則？

商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否具有補(bǔ)償性質(zhì)，在理論界和實(shí)務(wù)界存在兩種觀點(diǎn)：

一種觀點(diǎn)主張：適用損失補(bǔ)償原則，即保險(xiǎn)公司僅對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

另一種觀點(diǎn)主張：不能適用損失補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可報(bào)銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。

保險(xiǎn)律師解析

商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)不應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。理由如下：

從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來(lái)看，被保險(xiǎn)人參加的公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金而享受的醫(yī)保是國(guó)家強(qiáng)制性保險(xiǎn)，而其與保險(xiǎn)公司之間是商業(yè)保險(xiǎn)合同關(guān)系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。

根據(jù)1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％，職工繳費(fèi)率一般為本人工作收入的2％。由此可見(jiàn)，參保人員因疾病住院后，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其支付的醫(yī)療費(fèi)用，是參保職工在履行了相應(yīng)的義務(wù)后才享有的權(quán)利。

有些醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)，如果不能提供原始單據(jù)，就不能符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金給付條件，保險(xiǎn)公司有權(quán)不予賠付。筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)條款約定理賠所需的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證是為了證明支出醫(yī)療費(fèi)的真實(shí)性和確鑿性，只起證據(jù)作用。如果其他憑證或原件線索亦能足以證明保險(xiǎn)事故發(fā)生和損失程度的真實(shí)性和確鑿性，如醫(yī)院、交警等相關(guān)部門的證明足以證實(shí)該醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，那么保險(xiǎn)公司就不能拒絕賠付。

如果按照保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，對(duì)參加了醫(yī)保的索賠申請(qǐng)人保險(xiǎn)公司不賠，對(duì)沒(méi)有參加醫(yī)保的申請(qǐng)人保險(xiǎn)公司才會(huì)賠付。這就造成申請(qǐng)人在保險(xiǎn)公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了《民法》的公平原則。所以，該規(guī)定是無(wú)效的。