一、什么是保險損失賠償原則
損失賠償原則是指保險事故發(fā)生后，保險人在其責(zé)任范圍內(nèi)，對被保險人遭受的實際損失進(jìn)行賠償?shù)脑瓌t。
二、保險損失賠償原則什么意思
保險損失原則內(nèi)涵主要有以下幾點：
（1）、賠償必須在保險人的責(zé)任范圍內(nèi)進(jìn)行，即保險人只有在保險合同規(guī)定的期限內(nèi)，以約定的保險金額為限，對合同中約定的危險事故所致?lián)p失進(jìn)行賠償。保險期限、保險金額和保險責(zé)任是構(gòu)成保險人賠償?shù)牟豢苫蛉钡囊?/p>
（2）、賠償額應(yīng)當(dāng)?shù)扔趯嶋H損失額。按照民事行為的準(zhǔn)則，賠償應(yīng)當(dāng)和損失等量，被保險人不能從保險上獲得額外利益，因此，保險人賠償?shù)慕痤~，只能是保險標(biāo)的實際損失的金額。換言之，保險人的賠償應(yīng)當(dāng)恰好使保險標(biāo)的恢復(fù)到保險事故發(fā)生前的狀態(tài)。
（3）、損失賠償是保險人的義務(wù)。據(jù)此，被保險人提出索賠請求后，保險人應(yīng)當(dāng)按主動、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則，盡快核定損失，與索賠人達(dá)成協(xié)議并履行賠償義務(wù);保險人未及時履行賠償義務(wù)時，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人因此受到的損失。
三、保險損失賠償原則案例解析
2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區(qū)某保險公司簽訂了一份人身保險合同，主險為某保險公司《康泰終身保險》，附加險為《住院醫(yī)療、安心、意外傷害及意外醫(yī)療》，年保費(fèi)為2700余元。2001年、2002年原告均按時辦理了續(xù)保手續(xù)，繳納了保險費(fèi)，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去醫(yī)療費(fèi)1800余元，原告以現(xiàn)金支付979元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付824元。出院后原告要求保險公司按照保險合同給付保險金。3月19日，某保險公司進(jìn)行了理賠，但在理賠款中減去了“醫(yī)?！敝Ц兜?24元，其理由是該筆費(fèi)用不是原告實際支付的。為此，雙方發(fā)生糾紛，訴至法院。
保險理賠案爭議焦點
本案爭議的焦點在于保險公司對公費(fèi)醫(yī)療、社會保險機(jī)構(gòu)可報銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分是否還應(yīng)承擔(dān)保險金責(zé)任？也就是說，商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報銷型保險是否適用損失補(bǔ)償原則？
商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報銷型保險是否具有補(bǔ)償性質(zhì)，在理論界和實務(wù)界存在兩種觀點：
一種觀點主張：適用損失補(bǔ)償原則，即保險公司僅對公費(fèi)醫(yī)療、社會保險機(jī)構(gòu)報銷后和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險金責(zé)任。
另一種觀點主張：不能適用損失補(bǔ)償原則，保險公司對公費(fèi)醫(yī)療、社會保險機(jī)構(gòu)可報銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。
保險律師解析
商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報銷型保險不應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。理由如下：
從保險合同的性質(zhì)來看，被保險人參加的公費(fèi)醫(yī)療和社會醫(yī)療保險基金而享受的醫(yī)保是國家強(qiáng)制性保險，而其與保險公司之間是商業(yè)保險合同關(guān)系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。
根據(jù)1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％，職工繳費(fèi)率一般為本人工作收入的2％。由此可見，參保人員因疾病住院后，社會保險機(jī)構(gòu)為其支付的醫(yī)療費(fèi)用，是參保職工在履行了相應(yīng)的義務(wù)后才享有的權(quán)利。
有些醫(yī)療保險條款規(guī)定，被保險人在申請醫(yī)療保險金時，必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)，如果不能提供原始單據(jù)，就不能符合保險合同約定的保險金給付條件，保險公司有權(quán)不予賠付。筆者認(rèn)為，保險條款約定理賠所需的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證是為了證明支出醫(yī)療費(fèi)的真實性和確鑿性，只起證據(jù)作用。如果其他憑證或原件線索亦能足以證明保險事故發(fā)生和損失程度的真實性和確鑿性，如醫(yī)院、交警等相關(guān)部門的證明足以證實該醫(yī)療費(fèi)用的真實性，那么保險公司就不能拒絕賠付。
如果按照保險公司的說法，對參加了醫(yī)保的索賠申請人保險公司不賠，對沒有參加醫(yī)保的申請人保險公司才會賠付。這就造成申請人在保險公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了《民法》的公平原則。所以，該規(guī)定是無效的。
