一、醫(yī)療保險(xiǎn)合同是什么

醫(yī)療保險(xiǎn)合同是合同的一種類型，是一種與勞動(dòng)關(guān)系密切相關(guān)的合同之一。這種過去幾乎沒有過的合同形式，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷推進(jìn)和深化，逐步走入了經(jīng)濟(jì)生活，并日益顯示出其重要性。在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保職工三方面的關(guān)系。

它不同于民事合同與勞動(dòng)合同，訂立和履行合同時(shí)，除應(yīng)遵循合同的一般原則外，必須強(qiáng)調(diào);國(guó)家責(zé)任、注重社會(huì)公德，做好信息管理，確保參保人員的利益，達(dá)到“保障醫(yī)療、控制費(fèi)用”的目的。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循的原則

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的原則

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指通過勞動(dòng)保障部門資格審定，并與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]14號(hào))(下稱《暫行辦法》)，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循以下基本原則：一是必須有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。二是要促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診體系的建立。三是要促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。四是要方便參保人員就醫(yī)并合理引導(dǎo)患者更多利用基層醫(yī)療服務(wù)。五是要兼顧綜合與?？啤⒅嗅t(yī)與西醫(yī)，合理布局，形成網(wǎng)絡(luò)。

從法律意義上說，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是勞動(dòng)保障行政部門按照法律程序?qū)ζ溥M(jìn)行資格審定后，依《暫行辦法》規(guī)定而設(shè)立，是為參保職工服務(wù)的一項(xiàng)具體舉措。若在設(shè)立中存在違反《暫行辦法》規(guī)定行為，勞動(dòng)保障部門將承擔(dān)行政不作為的責(zé)任。同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部服務(wù)和管理工作，接受勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、物價(jià)等部門的監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按《暫行辦法》規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的制定原則及實(shí)施原則

推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，建立健全的管理制度，用法律武器來為改革保駕護(hù)航，是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。而制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的原則主要是根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》精神和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，目的是加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。雙方均應(yīng)依法履行各自的義務(wù)、享受相應(yīng)的權(quán)利，其中任何一方違反合同條款都將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，確定基金能夠承付的醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。由勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。實(shí)施原則在于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用效率、降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本;理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

3、提供政策保障原則

加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化、制度化管理，就必須有一個(gè)良好的政策環(huán)境。政策是管理國(guó)家的社會(huì)事務(wù)的主要手段，事關(guān)國(guó)家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的全局。制定符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障政策，對(duì)實(shí)行醫(yī)療保障的社會(huì)化管理，解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定來源和職工醫(yī)療保障苦樂不均問題，保障職工的基本醫(yī)療水平，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的調(diào)劑作用，發(fā)揮社會(huì)互助共濟(jì)和個(gè)人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，遏制浪費(fèi)等提供了政策保障和理論依據(jù)。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方簽訂、履行醫(yī)療保險(xiǎn)合同過程中，必須在遵循我國(guó)的法律法規(guī)，在國(guó)家和政府出臺(tái)的政策前提下合法進(jìn)行。不允許有違反的行為，否則將受到法律的制裁。