一、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平
針對(duì)就業(yè)人口，北京在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，還建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度和退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平。
(一)繳費(fèi)
按照制度安排，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)、共同繳納。用人單位按職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的10%繳納，其中9%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn))，1%納入大額醫(yī)療互助費(fèi)。在職職工個(gè)人按繳費(fèi)工資基數(shù)的2%加3元繳納，其中2%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，3元納入大額醫(yī)療互助費(fèi);退休人員每月只繳納3元的大額醫(yī)療互助費(fèi)。
(二)待遇水平
1、門診、急診
按照制度安排，在職職工年門診、急診費(fèi)用累計(jì)1800元以下的部分，從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人帳戶不足時(shí)，則個(gè)人承擔(dān)。在職職工全年門急診費(fèi)累計(jì)超過(guò)1800元的部分，由個(gè)人和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按比例分擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，大額醫(yī)療互助費(fèi)用資金負(fù)擔(dān)50%，但一年內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2萬(wàn)元。
退休人員年門診、急診費(fèi)用累計(jì)1300元以下，從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人帳戶不足時(shí)，則個(gè)人承擔(dān)。退休人員全年門急診費(fèi)累計(jì)超過(guò)1300元的部分，由個(gè)人和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金以及退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三方面按比例分擔(dān)：70歲以下退休人員全年門急診費(fèi)累計(jì)1300元以上部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%、退休統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療支付15%、個(gè)人支付15%;70歲以上退休人員全年門急診費(fèi)累計(jì)1300元以上部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付80%、退休統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療支付10%、個(gè)人支付10%。同樣大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金一年內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2萬(wàn)元。
2、住院
參保人員住院(包括某些特殊疾病門診)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。但醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金有明確的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。目前北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，最高支付限額為7萬(wàn)元。在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法。
在一年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付達(dá)到最高支付限額，參保人員再發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用等，由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%。但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬(wàn)元。
退休人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分)及大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付范圍內(nèi)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付50%。
二、商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)
以上分析表明，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只提供最基本程度的醫(yī)療保障，如果要獲得更高的保障水平，個(gè)人應(yīng)在此基礎(chǔ)上選擇和購(gòu)買合適的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。
1、門診醫(yī)療保險(xiǎn)
根據(jù)上面的分析，以下幾個(gè)部分的門診費(fèi)用可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充。首先，在職參保人員一年內(nèi)門急診花費(fèi)1800元以內(nèi)的部分。其次，參保人員一年內(nèi)門急診費(fèi)累計(jì)超過(guò)1800元的部分，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷的上限是2萬(wàn)元，超過(guò)的部分需要自己承擔(dān)，也需要借助商業(yè)保險(xiǎn)才能轉(zhuǎn)嫁。例如，某參保人員一年門診費(fèi)用超過(guò)41800元，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷的部分是20000元，個(gè)人除要自負(fù)21800元外，超過(guò)41800的部分也要完全由個(gè)人承擔(dān)。這樣，如果想要獲得更高水平的的保障，只能求助于商業(yè)門診醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、住院醫(yī)療保險(xiǎn)
和門診醫(yī)療一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的保障也是按比例安排的。在職參保人員在這個(gè)領(lǐng)域也要承擔(dān)相應(yīng)的自負(fù)比例，同樣可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)減輕負(fù)擔(dān)。例如，某在職參保人員因病在三甲醫(yī)療住院共花費(fèi)50000元，按照相應(yīng)的報(bào)銷比例計(jì)算可得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷42895元，其余7150需要由個(gè)人自身承擔(dān)，選擇合適健康險(xiǎn)產(chǎn)品就可以減輕該部分個(gè)人負(fù)擔(dān)。
3、重大疾病保險(xiǎn)
經(jīng)筆者調(diào)查，在全國(guó)范圍內(nèi)北京是醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度最高的地方。即便如此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也只能向個(gè)人提供最多17萬(wàn)元的保障(即基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金都達(dá)到最高支付上限)，超過(guò)的部分將由個(gè)人完全承擔(dān)。按照目前的規(guī)定，要得到最高17萬(wàn)元的保障，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要達(dá)到221389元，這時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)51389元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)7萬(wàn)元，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金負(fù)擔(dān)10萬(wàn)元。22萬(wàn)元應(yīng)付普通疾病的治療已經(jīng)足夠了，但對(duì)重大疾病動(dòng)輒上百萬(wàn)的治療費(fèi)用而言，仍然是杯水車薪。顯然，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不能完全滿足重大疾病的費(fèi)用需要，個(gè)人應(yīng)選擇合適的商業(yè)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品配合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共同化解重大疾病風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的挑戰(zhàn)。
4、滿足高水平醫(yī)療服務(wù)需求的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療目錄的治療費(fèi)用。而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合藥品名錄和診療目錄只能提供最一般、最普通醫(yī)療服務(wù)，如果要使用那些效果相對(duì)較好但價(jià)格昂貴卻不在醫(yī)療保險(xiǎn)名錄范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)，或者在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平較高的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如某些民辦醫(yī)院)就醫(yī)時(shí)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就不能報(bào)銷，只能由個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)。在這種情況下，高收入群體就只能通過(guò)高端的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)滿足高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求。
5、收入損失保險(xiǎn)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供只是治療費(fèi)用的部分補(bǔ)償，并不補(bǔ)償由于生病不能工作所帶來(lái)誤工收入損失，居民可以通過(guò)購(gòu)買相關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品補(bǔ)償生病所帶來(lái)的收入損失。
