未在保險(xiǎn)合同約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療

每個(gè)新學(xué)期開(kāi)學(xué)，家長(zhǎng)都會(huì)在學(xué)校給孩子購(gòu)買(mǎi)30—50元不等的學(xué)生、兒童保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)如何用這份保險(xiǎn)來(lái)維權(quán)呢？大多數(shù)家長(zhǎng)一是覺(jué)得孩子一般的磕磕碰碰產(chǎn)生費(fèi)用數(shù)額小而忽視，而更多的是覺(jué)得理賠太麻煩?？墒钱?dāng)較嚴(yán)重的侵害真正降臨時(shí)，家長(zhǎng)們就應(yīng)該好好地考慮一下這個(gè)問(wèn)題了。

2013年9月1日，陳先生向保險(xiǎn)公司交納了30元保險(xiǎn)費(fèi)，為其子小明投保一份學(xué)生、兒童保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間半年。保險(xiǎn)公司出具學(xué)生、兒童保險(xiǎn)專(zhuān)用收款收據(jù)一張。2013年11月27日，小明不慎被學(xué)校鐵門(mén)夾傷右手環(huán)指，致右手環(huán)指末節(jié)擠壓離斷傷，在寶雞市第二人民醫(yī)院手術(shù)治療，總計(jì)花去醫(yī)療費(fèi)7470.41元。出院后小明就意外傷害保險(xiǎn)向被告保險(xiǎn)公司提出理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告沒(méi)有在保險(xiǎn)條款約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療拒絕理賠。無(wú)奈，陳先生為其子向法院提起訴訟。

保險(xiǎn)公司拒賠沒(méi)有法律依據(jù)

眉縣法院受理此案后，辦案法官在審理時(shí)多次與保險(xiǎn)公司聯(lián)系調(diào)解。保險(xiǎn)公司代理人提出，若調(diào)解就按保險(xiǎn)合同中國(guó)壽附加學(xué)生兒童意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（A款）保額3000元支付，而小明的代理人要求保險(xiǎn)公司全面履行合同不愿調(diào)解，堅(jiān)持要求法院判決。

針對(duì)這一情況，辦案法官在查明案件事實(shí)后，認(rèn)為保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同簽訂后，未向投保人提供保險(xiǎn)合同相關(guān)條款，亦未向投保人作出對(duì)免責(zé)條款注意說(shuō)明義務(wù)，故該保險(xiǎn)合同中涉及減輕或免除責(zé)任的格式條款對(duì)被保險(xiǎn)人小明不產(chǎn)生法律效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)金的賠償義務(wù)。保險(xiǎn)公司稱(chēng)小明沒(méi)有在保險(xiǎn)條款約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不予理賠的理由不符合常理，應(yīng)予以駁回，遂依法作出判決：由被告保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告小明醫(yī)療保險(xiǎn)金7470.41元。

判決書(shū)送達(dá)后保險(xiǎn)公司不服，向?qū)氹u市中級(jí)人民法院提出上訴。二審法院審理后認(rèn)為，一審法院判決由保險(xiǎn)公司賠償小明因意外受傷所支出的醫(yī)療費(fèi)是正確的，維持了一審判決。二審判決送達(dá)后，被告保險(xiǎn)公司自覺(jué)履行了全部案款。

律師認(rèn)為保險(xiǎn)公司在當(dāng)事人沒(méi)有在保險(xiǎn)條款約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不予理賠的理由不符合常理，保險(xiǎn)合同中作此約定過(guò)分限制投保人權(quán)利，應(yīng)屬無(wú)效。

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