一、保險理賠的注意事項

一、報案1．及時報案在條款規(guī)定的時限內(nèi)及時報案。

2．報案方式上門報案、電話(傳真)報案、業(yè)務(wù)員轉(zhuǎn)達(dá)報案。

3．報案內(nèi)容 (1) 出險的時間、地點、原因 (2)被保險人的現(xiàn)狀 (3)被保險人姓名、投保險種、保額、投保日期 (4)聯(lián)系電話、聯(lián)系地址

二、案件受理 申請保險金應(yīng)備文件1、保險合同；

2、保險金給付申請書(受益人需要于申請書簽名)；

3、被保險人發(fā)生意外傷害事故的證明文件；

4、被保險人的門急診病歷和住院證明(包括出院小結(jié)和所有費用單據(jù))；

5、被保險人、受益人身份證明和戶籍證明。

三、案件立案條件1．保險事故確已發(fā)生

2．事故者是保險單上的被保險人或投保人

3．在保險合同有效期內(nèi)發(fā)生保險事故

4．理賠申請在《保險法》規(guī)定的時效之內(nèi)

四、案件調(diào)查理賠調(diào)查是壽險理賠作業(yè)中的一個組成部分，但不是壽險理賠的必經(jīng)程序。對于單證齊全、證明材料充分、保險責(zé)任明確的案件可以不調(diào)查；對于某些賠案來說，案件調(diào)查是必須經(jīng)過的一個重要步驟。

五、案件的審核1．保單狀況的審核通過理賠電腦系統(tǒng)可以準(zhǔn)確、及時地確認(rèn)保單的有效性。

2．被保險人和保障范圍的審核：實行這一步驟是為了確定保險人的責(zé)任范圍和公司應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，有利于保護(hù)公司免遭騙賠和錯誤理賠。

3．索賠材料和事故性質(zhì)的審核：對索賠材料有效性、合法性的認(rèn)定有利于確定事故的性質(zhì)和公司應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任范圍。

4．確定損失并理算保險金：遵循保險條款，保護(hù)合同雙方的利益。

5.確定保險金給付受領(lǐng)人醫(yī)療費用和殘廢保險金給付按保險條款規(guī)定應(yīng)支付給被保險人本人，公司不受理指定死亡保險金給付必須根據(jù)保險合同約定和法律規(guī)定支付給正確的受領(lǐng)人。

六、案件賠付保險公司作出賠付決定后，通知受領(lǐng)人領(lǐng)取保險金，受益人在收到保險金后,在保險金的收條回執(zhí)上簽名后回復(fù)給保險公司。

二、保險理賠的程序

1、立案查驗保險人在接到出險通知后，應(yīng)當(dāng)立即派人進(jìn)行現(xiàn)場查驗，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

 2、審核證明和資料保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進(jìn)行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點是否在承保范圍內(nèi)等。

3、核定保險責(zé)任保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實的查驗和對各項單證的審核后，應(yīng)當(dāng)及時作出自己應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任及承擔(dān)多大責(zé)任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。

 4、履行賠付義務(wù)保險人在核定責(zé)任的基礎(chǔ)上，對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。 保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務(wù)后，保險理賠就告結(jié)束。

如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務(wù)的，就構(gòu)成一種違約行為，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，即“除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失”，這里的賠償損失，是指保險人應(yīng)當(dāng)支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務(wù)，同時保護(hù)被保險人或者受益人的合法權(quán)益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。