一、商業(yè)醫(yī)療保險的主要問題有哪些

目前的商業(yè)醫(yī)療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。

雖然醫(yī)療保險的投保價格超出百姓的承受能力，但經(jīng)營此項業(yè)務(wù)的許多保險公司仍然虧本，主要由兩種現(xiàn)象導(dǎo)致：

一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時才去投保，并以各種手段瞞過保險公司的檢查，投保后保險公司不得不依照條款支付其醫(yī)療費用。

二是道德風(fēng)險，即病人和醫(yī)院聯(lián)合起來對付保險公司，采用小病大治、開空頭醫(yī)藥費的方式，使保險公司支付高額費用。在許多地方，甚至出現(xiàn)了人不住院，只在醫(yī)院虛開床位的騙取保險費的方式。[1]

我國醫(yī)療改革的目的是要建立一個由基本醫(yī)療保險、用人單位補充保險、商業(yè)醫(yī)療保險三者共同支撐的健康保障體系。新醫(yī)改確定，單位為職工交納其工資總額的6%作為統(tǒng)籌基金，職工看病所需費用超過本地年平均工資的10%的，統(tǒng)籌資金開始為職工支付費用，但最高支付限額控制在本地職工年平均工資的四倍左右。

二、購買商業(yè)醫(yī)療保險時要注意哪些條款

消費者對商業(yè)醫(yī)療保險的需求在不斷增加,但商業(yè)醫(yī)療保險的險種和產(chǎn)品較多,又是產(chǎn)生保險理賠糾紛較多的領(lǐng)域。為此,重慶保險專家提醒,消費者在購買商業(yè)醫(yī)療保險時應(yīng)留意以下幾個重要條款。

一是責(zé)任條款。消費者在購買商業(yè)醫(yī)療保險時一定要看清險種的責(zé)任范圍,因為只有在保險責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險事故,保險公司才會履行賠付義務(wù)。比如,保險公司對住院醫(yī)療保險規(guī)定了一個觀望期,觀望期一般是在合同生效日90天或180天內(nèi),在觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費支出,保險公司不負(fù)責(zé)賠付。

二是免賠條款。醫(yī)療風(fēng)險主要是門診醫(yī)療風(fēng)險和住院醫(yī)療風(fēng)險,其中最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險,因此消費者一般會優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險。但是,住院醫(yī)療保險屬于補償性保險,而補償性保險是根據(jù)實際支出進(jìn)行補償,且補償額度不能超過實際支出。為此,保險公司一般會對住院醫(yī)療保險規(guī)定一個免賠額,即如果醫(yī)療費用低于免賠額,則被保險人不能獲得賠償;如果醫(yī)療費超出免賠額,保險公司將按一定比例進(jìn)行賠付。

三是投保猶豫期。購買商業(yè)醫(yī)療保險后,消費者如果后悔,保險公司可以無條件退保,但后悔有時間期限,一般為10天,這就是投保猶豫期。投保人在猶豫期內(nèi)退保,保險公司除扣除不超過10元的成本費外,要退還投保人繳納的所有保費。因此,消費者可以利用投保猶豫期,仔細(xì)研讀保單,做出投?；虿煌侗５臎Q定。

四是如實陳述。被保險人在簽訂商業(yè)醫(yī)療保險合同時一定要將自己的身體健康狀況及既往病史如實向保險公司陳述,以便保險公司作出是否接受投保或以什么條件接受投保的決定。如果投保人故意隱瞞疾病事實,不履行忠實告知義務(wù),保險事故發(fā)生后,保險公司將不承擔(dān)賠付責(zé)任,也不退還保費。