一、保險公司為什么屢屢敗訴

保險公司作為保險合同的起草制訂者，在人們的心理中通常以“強者”身份出現(xiàn)，但是，為何在人身保險合同訴訟中的敗訴率遠遠高于其勝訴率？

最主要的原因就是合同規(guī)定不明確或存在矛盾。這不僅是引發(fā)本案的原因，同時也是保險合同糾紛高發(fā)的癥結(jié)所在，占總案件數(shù)的2/3左右。眾所周知，保險合同的條款較多、內(nèi)容復(fù)雜，醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病名稱等專有名詞不易理解，這是人身保險合同的通常特點。同時，一些保險合同在條款設(shè)置方面存在著一定的問題，對同一問題的相關(guān)內(nèi)容在一個合同中多處出現(xiàn)，且表達不一致，為糾紛的產(chǎn)生埋下隱患。

其次，保險公司作為格式合同的制訂者，其在掌握著主動權(quán)的同時，也要依據(jù)法律承擔著相應(yīng)的被動義務(wù)。我國《合同法》第四十一條對格式條款的理解發(fā)生爭議時的處理方法做出明確規(guī)定?！侗ｋU法》第三十一條也明確規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當作有利于被保險人和受益人的解釋”。因此，在當前我國的保險業(yè)經(jīng)營市場還不夠成熟的現(xiàn)狀下，該規(guī)定則相當于給保險公司戴上了“緊箍咒”。法律一方面賦予你制訂游戲規(guī)則的權(quán)利，另一方面則要求由你來為游戲規(guī)則的未盡事宜埋單。雖然從當前來看，對保險公司的確不利，但從長遠來看，則能夠使保險公司盡快得成長起來，當然，這代價稍顯過大。

最后，保險代理人的素質(zhì)良莠不齊，也是造成保險公司在保險糾紛中敗訴率過高的重要原因。由于我國保險代理人的從業(yè)門檻較低，缺乏有效的監(jiān)管機制，以及保險公司僅僅以保單業(yè)績?yōu)闃藴实脑u價考核體系，致使代理人們形成了“無論是白貓黑貓，逮住老鼠就是好貓”的心理。一些代理人為追求高額提成，在利益驅(qū)動下喪失職業(yè)道德，在拉保單的過程中，夸大險種的優(yōu)點，不講或少講缺點，從而使投保人對該險種產(chǎn)生錯誤的認識，誘導(dǎo)投保人簽下合同，最終出現(xiàn)保險糾紛頻發(fā)，保險公司全額埋單的現(xiàn)象。另一方面，從當前的投保方式來看，投保人大多是通過親戚、朋友或其他熟人關(guān)系介紹而和保險代理人簽下保單的，相當多得存在著代替投保人填寫合同、代為簽名的現(xiàn)象，再加上保險公司對代理人管理的松散性和代理人流動性較強的特點，一旦出現(xiàn)糾紛，保險代理人礙于面子關(guān)系很可能“反水”后跳槽其他公司，造成保險公司敗訴的局面。

另外，保險公司對投保人的審查不嚴格，從而導(dǎo)致帶病投保的現(xiàn)象時有發(fā)生，此類糾紛，保險公司很難舉出對其有利的證據(jù)；保險公司內(nèi)部管理不嚴格造成的不履行告知義務(wù)或口頭告知、責(zé)任免除條款顯失公平等等。當然，在實踐中也存在著保險公司為企業(yè)利益消極理賠、規(guī)避理賠而被投保人告上法庭的案件，這些都是造成保險公司敗訴的原因所在。

二、保險公司如何才能贏得訴訟

隨著我國保險業(yè)務(wù)對外資保險公司的逐漸開放，尚未茁壯成長起來的國內(nèi)保險公司只有不斷提高自身的綜合素質(zhì)，才能去應(yīng)對激烈的國際行業(yè)競爭，從而扭轉(zhuǎn)保險公司在保險合同糾紛中敗多勝少的局面。

（一）保險合同作為最大的誠信合同，其成立的前提應(yīng)以公平、誠實信用為原則，而在現(xiàn)行的保險合同條款中，合同內(nèi)容則是更多地傾向于對保險人的保護，對被保險人的權(quán)益缺乏足夠重視。投保人相對于保險公司和專業(yè)保險代理人來講，由于合同雙方在保險業(yè)務(wù)知識方面的不對等，直接表現(xiàn)為雙方對保險合同內(nèi)容理解程度的差異。因此，保險法中將免除保險公司責(zé)任條款的告知義務(wù)做了明確的要求，否則該條款不對投保人生效。同時，我國保監(jiān)會也認識到了保險合同中存在著條款復(fù)雜、內(nèi)容晦澀、使人難以理解的問題，要求保險公司制定保險條款時，應(yīng)文字淺顯易懂、內(nèi)容完整，便于消費者理解產(chǎn)品特點，科學(xué)合理安排人身保險條款的順序和內(nèi)容，從而使投保人更容易理解合同內(nèi)容，盡可能地減少投保人異議、合同雙方的歧義，避免合同糾紛的產(chǎn)生。

（二）提高保險代理人的職業(yè)道德。由于我國的保險業(yè)起步較晚，市場尚不規(guī)范，而保險代理人的行為后果直接由保險公司承擔，因此，提高保險代理人的職業(yè)道德至關(guān)重要，它直接決定著我國保險業(yè)能否順利發(fā)展。首先應(yīng)當提高保險從業(yè)人員的素質(zhì)，加強對其職業(yè)道德的教育，正確認識其職業(yè)角色。在簽訂合同過程中，嚴格杜絕代理人代為簽名、口頭告知等現(xiàn)象，保險公司嚴把容易產(chǎn)生糾紛的環(huán)節(jié)。保險公司應(yīng)改變只看代理人保單業(yè)績的考核體系，將其綜合素質(zhì)納入評價指標，并和個人提成掛鉤，從而引導(dǎo)代理人更加健康規(guī)范得開展保險業(yè)務(wù)。

（三）保險公司應(yīng)加強監(jiān)管力度、提高自律意識。結(jié)合目前我國保險代理人的職業(yè)素質(zhì)良莠不齊、投保人權(quán)利義務(wù)意識不強的現(xiàn)狀，保險公司應(yīng)加強對保險代理人的監(jiān)管力度，建立代理人誠信檔案，規(guī)范代理人在不同保險公司之間的流動程序，避免代理人在欺詐獲利后另謀高就。同時，保險公司還應(yīng)加強對保險合同的審查力度，嚴格履行承保程序和手續(xù)，理順和完善簽發(fā)保險單的程序和建立承保的內(nèi)部手續(xù)制度，重視保前體檢，杜絕帶病投保，騙取保險賠償現(xiàn)象的發(fā)生。由于保險公司缺乏自律意識、服務(wù)意識不強，導(dǎo)致理賠不主動、服務(wù)不到位，甚至規(guī)避理賠，使投保人和受益人產(chǎn)生抵觸心理。因此，保險公司應(yīng)從自身做起，建立專業(yè)規(guī)范的理賠程序，嚴格按照合同內(nèi)容高效開展理賠工作，提高投保人的滿意度，以減少和化解保險糾紛。

（四）保監(jiān)會應(yīng)充分發(fā)揮監(jiān)督、指導(dǎo)、引導(dǎo)作用。保監(jiān)會作為保險公司的監(jiān)督管理機構(gòu)，應(yīng)嚴格遵循公平原則，充分擔負起對保險公司新險種合同條款、保險費率的審批職責(zé)。加大對不規(guī)范或違規(guī)開展業(yè)務(wù)的保險公司和保險代理人的打擊處罰力度，對保險人提供的保險條款內(nèi)容加以規(guī)范指導(dǎo)，從源頭上遏制違規(guī)行為和存疑、顯失公平條款的產(chǎn)生。保監(jiān)會在宏觀上不斷完善保險法規(guī)，完善保險機構(gòu)體系與運行機制，切實加強保險監(jiān)管職能的同時，還應(yīng)引導(dǎo)保險合同的相關(guān)主體:保險人、投保人、受益人在同國外保險公司的相互競爭、履約過程中共同成長，以使我國保險行業(yè)早日成熟。