一、人壽保險(xiǎn)會(huì)拒賠的情形

（一）事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

不屬于保險(xiǎn)責(zé)任通常有兩種情況，一種是出險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)條款中的“保險(xiǎn)責(zé)任”條款規(guī)定的責(zé)任范圍；另一種是出險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)條款中的“責(zé)任免除”條款規(guī)定的免責(zé)范圍，例如人身意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)，如果被保險(xiǎn)人發(fā)生車(chē)禍但被保險(xiǎn)人系無(wú)照駕駛，則屬于保險(xiǎn)條款中的“責(zé)任免除”范圍，即屬于除外責(zé)任，保險(xiǎn)公司有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)條款的規(guī)定拒絕賠付。

（二）違反法定和約定的告知義務(wù)

《保險(xiǎn)法》規(guī)定投保人必須履行如實(shí)告知的責(zé)任。因此，客戶在投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)投保單中的健康告知、職業(yè)類(lèi)別、財(cái)務(wù)告知事項(xiàng)等詢問(wèn)項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)閱讀并逐項(xiàng)書(shū)面如實(shí)告知，如果這些項(xiàng)目被隱瞞或遺漏，都可能在理賠時(shí)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒絕賠付。

（三）索賠無(wú)依據(jù)或索賠證據(jù)不足

因索賠證據(jù)不足而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒付人身意外傷害保險(xiǎn)金的主要有以下三種情況：

1、出險(xiǎn)后未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人又無(wú)法提供被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因的足夠證據(jù)。

2、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供的被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因證明缺乏法律依據(jù)。

3、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人拒絕對(duì)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因進(jìn)行鑒定。

（四）保險(xiǎn)欺詐案件

據(jù)有關(guān)資料表明，受利益驅(qū)動(dòng)，少數(shù)客戶企圖欺騙保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，一些客戶利用醫(yī)療管理上的漏洞，制造假病歷、假證明等，保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)調(diào)查后予以拒賠。

二、人壽保險(xiǎn)出險(xiǎn)如何理賠

1、 根據(jù)保險(xiǎn)金種類(lèi)不同，報(bào)案的途徑不一樣。

①所有住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)均需先通過(guò)營(yíng)銷(xiāo)部再傳遞至公司理賠部。

②申請(qǐng)除住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以外的其他各類(lèi)保險(xiǎn)金，可通過(guò)辦事處或直接到理賠部報(bào)案。

2、根據(jù)保險(xiǎn)金種類(lèi)不同，索賠時(shí)應(yīng)提供的資料不一樣（一般要求提供有關(guān)證件之原件）。

① 死亡給付申請(qǐng)一般要求提供給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、身故金受益人及申請(qǐng)人身份證，被保險(xiǎn)人戶口本，死亡證明書(shū)，法醫(yī)鑒定書(shū)或交通意外責(zé)任認(rèn)定書(shū)，保險(xiǎn)單及最后一期收據(jù)。

② 傷殘給付申請(qǐng)一般要求提供給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、傷殘金受益人及申請(qǐng)人身份證，法醫(yī)鑒定書(shū)，住院門(mén)診病歷或交通意外責(zé)任認(rèn)定書(shū)，保險(xiǎn)單及最后一期收據(jù)。

③ 醫(yī)療給付申請(qǐng)一般要求提供給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療金受益人及申請(qǐng)人身份證， 住院門(mén)診病歷及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，保險(xiǎn)單及最后一期收據(jù)。