一、如何避免商業(yè)保險(xiǎn)理賠糾紛

投保前要注意

第一，應(yīng)細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款。

消費(fèi)者在購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)一定要清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍，因?yàn)橹挥性诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司才會(huì)履行賠付義務(wù)。例如，保險(xiǎn)公司對(duì)住院商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險(xiǎn)公司不賠付觀望期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出。

第二，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知身體健康狀況及既往病史。

“如果投保人故意隱瞞疾病事實(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費(fèi)，最后受損失的是被保險(xiǎn)人?！薄叭鐚?shí)告知”義務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險(xiǎn)合同上，否則保險(xiǎn)公司可能以“隱瞞”病情為由拒賠。

第三，重視免賠條款。

住院醫(yī)療險(xiǎn)有補(bǔ)償型和津貼型兩種，補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償，低于實(shí)際的花費(fèi)，每家保險(xiǎn)公司都規(guī)定了一個(gè)免賠額，低于免賠額，被保險(xiǎn)人不能獲得賠償；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)則是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金，與醫(yī)療費(fèi)無關(guān)，理賠時(shí)一般不需要原始發(fā)票，且不受補(bǔ)償原則限制。

出險(xiǎn)后要注意

出險(xiǎn)后及時(shí)報(bào)案，是理賠的基礎(chǔ)。保險(xiǎn)法規(guī)定“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人”。在出險(xiǎn)后及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司電話，申報(bào)保單號(hào)碼、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、估計(jì)損失等。

出險(xiǎn)后要保留確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，單證不齊全會(huì)引起理賠時(shí)間拉長(zhǎng)甚至拒賠的情況。

二、商業(yè)保險(xiǎn)理賠糾紛如何解決

保險(xiǎn)合同在履行過程中，雙方當(dāng)事人因保險(xiǎn)責(zé)任歸屬、賠償金額的多少發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)采用適當(dāng)方式公平合理地處理。按照慣例，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中發(fā)生的爭(zhēng)議，可采用協(xié)商和解、向保監(jiān)辦投訴、仲裁和司法訴訟等方式來處理。

一般來說，如果案情比較復(fù)雜，建議訴訟解決。

如果案情比較簡(jiǎn)單，建議協(xié)商、投訴或是仲裁解決。