一、哪些情況保險(xiǎn)公司可以不賠

拒賠的情形：

（一）事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任

不屬于保險(xiǎn)責(zé)任通常有兩種情況，一種是出險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)條款中的“保險(xiǎn)責(zé)任”條款規(guī)定的責(zé)任范圍；另一種是出險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)條款中的“責(zé)任免除”條款規(guī)定的免責(zé)范圍，例如人身意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)，如果被保險(xiǎn)人發(fā)生車禍但被保險(xiǎn)人系無照駕駛，則屬于保險(xiǎn)條款中的“責(zé)任免除”范圍，即屬于除外責(zé)任，保險(xiǎn)公司有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)條款的規(guī)定拒絕賠付。

（二）違反法定和約定的告知義務(wù)

《保險(xiǎn)法》規(guī)定投保人必須履行如實(shí)告知的責(zé)任。因此，客戶在投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)投保單中的健康告知、職業(yè)類別、財(cái)務(wù)告知事項(xiàng)等詢問項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)閱讀并逐項(xiàng)書面如實(shí)告知，如果這些項(xiàng)目被隱瞞或遺漏，都可能在理賠時(shí)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒絕賠付。

（三）索賠無依據(jù)或索賠證據(jù)不足

因索賠證據(jù)不足而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒付人身意外傷害保險(xiǎn)金的主要有以下三種情況：

1、出險(xiǎn)后未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人又無法提供被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因的足夠證據(jù)。

2、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供的被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因證明缺乏法律依據(jù)。

3、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人拒絕對(duì)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)原因進(jìn)行鑒定。

（四）保險(xiǎn)欺詐案件

據(jù)有關(guān)資料表明，受利益驅(qū)動(dòng)，少數(shù)客戶企圖欺騙保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)金，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，一些客戶利用醫(yī)療管理上的漏洞，制造假病歷、假證明等，保險(xiǎn)公司經(jīng)過調(diào)查后予以拒賠。

二、向保險(xiǎn)公司索賠應(yīng)注意什么

通常情況下，被保險(xiǎn)人到保險(xiǎn)公司索賠應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）注意報(bào)案的時(shí)效和方式。即發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故后，客戶（投保人、被保險(xiǎn)人或受益人）應(yīng)在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起10日內(nèi)以書面形式通知保險(xiǎn)公司。特殊情況下可采取電話、傳真或其他方式先備案，然后再正式辦理報(bào)案手續(xù)。

（二）積極配合主動(dòng)提供詳細(xì)材料。根據(jù)不同險(xiǎn)種的要求，客戶應(yīng)按條款規(guī)定準(zhǔn)備好所需的證明、文件及原始資料等。

（三）認(rèn)清責(zé)任、維護(hù)權(quán)益、及時(shí)結(jié)案。保險(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)書及有關(guān)資料后，將及時(shí)核定：屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，公司與客戶達(dá)成保險(xiǎn)金額給付協(xié)議，并在簽訂給付協(xié)議10日后，履行給付（賠償）義務(wù)；如果不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，公司則給客戶發(fā)拒賠通知書。

（四）應(yīng)注意索賠時(shí)效。人壽保險(xiǎn)的索賠時(shí)效，是從被保險(xiǎn)人、受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起5年內(nèi)，如康寧終身保險(xiǎn)等。其他保險(xiǎn)的索賠時(shí)效是兩年內(nèi)，如意外險(xiǎn)等。在上述索賠期間經(jīng)過后，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利自行消滅。